DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, art. 4 – impedimento alla sottoscrizione e alla dichiarazione)

Il/La sottoscritto/a  _________________________________________________, nato/a  il_______________________
a ________________________________________ residente a _____________________________________________
in Via __________________________________________________  n.  _____________________________________
in qualità di _______________________________ (coniuge, o, in sua assenza, figlio, o, in mancanza di questi, altro parente in linea retta o collaterale fino al terzo grado) del Sig./ra ____________________________________________
nato/a il  ________________________ a __________________________residente a ___________________________
in Via _________________________________________________  n.  ___________   temporaneamente impedito/a, 
rende la presente dichiarazione nell’interesse del predetto/a e, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76  del D.p.r. 445/200, nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi, contenenti dati non più rispondenti a verità,

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA PERSONALE RESPONSABILITÀ
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Luogo e data ___________________________________________

Il dichiarante 

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Spazio riservato all'autentica della sottoscrizione, se prevista

Attesto che la dichiarazione sopra riportata è stata resa dinanzi a me dal Sig. __________________________________

identificato previa esibizione di _________________________________________ rilasciato il  ___________________

da ______________________________________________________________________________________________

Luogo e data ___________________________________________

       Timbro e firma del pubblico ufficiale
									
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Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs.196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle vigenti disposizioni ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.